福州医疗保险报销指南

基本医疗保险基金支付的医疗费用必须符合基本医疗保险用药范围、基本医疗保险诊疗项目范围、基本医疗保险医疗服务设施标准范围、门诊特殊病种和治疗项目目录范围相应的管理规定。超出规定范围的药品、诊疗项目、医疗服务设施标准、病种和治疗项目的费用，基本医疗保险基金不予支付。

医疗费用零星报销适用范围(手工报销)：

1、定点医疗机构电脑发生故障，无法刷卡的医疗费用;

2、医保信息系统数据年度结转停机期间的医疗费用;

3、统筹区外转院就医人员未直接刷卡结算的住院医疗费用;

4、危重病抢救需重新结算的医疗费用;

5、社会保障卡被冻结期间发生的按规定可以结算的医疗费用;

6、正常享有基本医疗保险待遇，但社会保障卡未发放期间发生的医疗费用;

7、异地安置人员在指定医疗机构发生且未直接刷卡结算的医疗费用;

8、参保人员在异地患急性疾病需在当地就医发生的医疗费用;

9、需零星报销的生育医疗费用;

10、其他需零星报销的情形。

本人社会保障卡

医疗费用零星报销申报材料：

1、本人社会保障卡或身份证原件;

2、门诊医疗费用零星报销需提供：有效收费单据、医疗费用清单(以上材料需加盖医院公章)、定点医疗机构就诊的门诊病历原件及复印件(仅限职工医保特殊病种门诊及女职工门诊流产及计划生育手术医疗费用报销);

3、住院医疗费用零星报销需提供：有效收费单据、医疗费用总清单、出院小结及《福州市基本医疗保险参保人员住院医疗身份核对表》(以上材料需加盖医院公章);

4、本人农业银行结算账号(其他银行需提供开户行具体名称);

5、特殊情况需提供材料如下：

(1)意外伤害未直接刷卡结算类：

A、中毒、火灾、日常生活外伤等，需填写《福州市基本医疗保险参保人员意外伤害报备表》;

B、本人负有责任的交通事故，需提供交通事故责任认定及第三方赔付情况的法律文书;

C、民事案件引起的外伤，需提供公安部门出具的裁定文书;

(2)特殊原因医疗费用未直接刷卡结算类：

A、新生儿费用结算需提供出生医学证明原件及复印件;

B、因医疗机构系统故障导致未刷卡结算的，需就诊医疗机构说明原因并盖章;

C、危重病抢救需提供危重病抢救的《福州市基本医疗保险门诊特殊病种确认表》及病危(或病重)通知书。

(3)在其他保险经办机构报销的医疗费用需提供保单及理赔分割单。

就医时，持社会保障卡就医购药，刷卡结算。

社保卡都是实时结算的，就医时直接刷社保卡就可以了，统筹支付的由统筹基金支付，个人支付的直接扣社保卡内的钱。

医疗费用零星报销流程

在未使用医保卡的情况下，在报销规定范围时间内备齐资料前往福州市医疗保险管理中心报销即可。

职工医保普通门诊统筹基金支付规定

1、年度内参保人员在定点医疗机构普通门诊符合基本医疗保险目录范围内的医疗费用，按以上标准支付

2、参保职工在医保定点社区卫生服务中心、乡镇卫生院普通门诊使用国家基本药物的药品费用取消起付线，直接由统筹基金按规定比例支付。

职工医保门诊特殊病种和住院统筹基金支付规定

职工医保住院统筹基金支付规定

(一)统筹基金支付规定(按病种收费除外)

(二)按病种收费管理的病种支付规定

参保人员在定点医疗机构发生的列入按病种收费管理的病种费用，医保按照该病种收费标准结算，不设起付线，由个人和统筹基金按比例分担。

职工大额医疗费用补充保险待遇

职工医保大额医疗费用补充保险是解决基本医保统筹基金最高支付限额以上的医疗费用，补充保险费由统筹基金支付，赔付范围为职工医保统筹基金最高支付限额(12万元)以上、50万元(含)以下，符合医保目录内住院和门诊大额医疗费用，理赔比例为90%，刷卡结算。

就诊时刷卡实时结算

医疗费用零星报销地点（可就近选择）

福州市医保鼓楼管理部(古田路60号福晟财富中心三楼)、

福州市市民服务中心医保窗口(高桥路69号)、

福州市医保仓山管理部(闽江大道238号仓山区行政市民服务中心)、

福州市医保晋安管理部(东二环泰禾广场C区5号楼2楼晋安区市民服务中心)。